■ 전기용품 및 생활용품 안전관리법 시행규칙 [별지 제4호서식]
안전인증 신청서
접수번호	접수일	처리기간	45일
제조업자	회사명	사업자등록번호
대표자	전자우편
주소	전화번호/팩스번호
수입업자 (수입업자가 인증을 받을 경우)	회사명	사업자등록번호
대표자	전자우편
주소	전화번호/팩스번호
대리인 (외국 제조업자의 대리인)	회사명	사업자등록번호
대표자	전자우편
주소	전화번호/팩스번호
안전인증 대상제품	제품명	수량 또는 크기
기본모델명	제품정격(전기용품에 한정한다)
파생모델명(필요시 별지 사용)	안전기준상의 모델 구분(생활용품에 한정한다)
신청모델 KS인증 보유 여부	미보유( )	* 미보유 시 안전인증 필요
보유( )	KS인증번호	* (전기용품) 안전인증 면제 (생활용품) 제품시험 또는 공장심사 면제
「전기용품 및 생활용품 안전관리법」 제5조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항, 제9조제3항 또는 같은 법 제6조제7호 및 같은 법 시행규칙 제15조제1항에 따라 위와 같이 안전인증을 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
한국건설생활환경시험연구원장 귀하
첨부서류	1. 사업자등록증 사본 또는 이에 준하는 서류(동일한 제품을 제조하는 공장이 둘 이상인 경우에는 공장별로 첨부한다) 2. 대리인임을 증명하는 서류(대리인이 신청하는 경우에만 한정한다) 3. 제품설명서 4. 전기회로 도면 및 부품명세표(안전인증대상전기용품에 한정한다) 5. 기계설계 또는 전기회로 제작도면 등 기술관련 서류(안전인증대상생활용품 중 기계금속에 한정한다) 6. 동일한 제품임을 증명하는 서류(동일한 제품을 제조하는 공장이 둘 이상인 경우에 한정한다) 7. 「전기용품 및 생활용품 안전관리법」 제9조제1항제1호에 따른 안전인증 표시 견본 8. 시험결과서(다른 수입업자가 안전인증을 받은 모델과 동일한 모델을 수입하는 경우에 한정한다)	수수료 「전기용품 및 생활용품 안전관리법 시행령」 제17조 및 별표 2에 따른 수수료
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	공장심사	□	제품시험 및 결재	□	안전인증서 작성	□	안전인증서 발급
신청인		처리기관 (인증기관)		처리기관 (인증기관)		처리기관 (인증기관)		처리기관 (인증기관)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(붙임)
제품설명서(물놀이기구)
업체명
모델명
안전기준상 모델구분	공기주입 물놀이기구	□ 공기를 넣지 않은 상태에서 50 cm 이상의 물놀이기구 □ 공기를 넣지 않은 상태에서 76 cm 이상의 물놀이기구
공기주입 보트	정원	□ 1종(3인 이하용) □ 3종(8인 이상 15인 이하용)	□ 2종(4인 이상 7인 이하용) □ 4종(특수용)
수영보조용품 (착용형)	□ A 타입 □ B 타입	수영보조용품 (비착용형)	□ C 타입
공통사항	재질		제품의 크기(cm)
정원	□ 대인(		)인	□ 소인(		)인
제 품 사 진
검사성적서 발급	□ 필요 □ 불필요 (발급수수료 5,000 원)
		년		월		일
신청인		(서명 또는 인)
한국건설생활환경시험연구원장 귀하		msk

* 신청인(의뢰처)과 세금계산서 발행처(매출처)가 다를 경우 동의서를 각각 작성하여야 합니다.

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제공 목적	제공 항목	보유기간
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항 목	수 집 목 적	수집근거
주민등록번호	공급받는자가 사업자가 아닌 경우 세금계산서 발급	부가가치세법 제32조

(서명 또는 인)

20

년

월

일

성명

(재)한국건설생활환경시험연구원 귀중